【論壇平台】自由論壇NO.3-學界與社會的關係:回顧過去幾年的防疫經驗(何美鄉專題演講)

當疫情來時,是否多洗手就沒事?(Photoed by Eric Yeh)

主題:學界與社會的關係:回顧過去幾年的防疫經驗

演講人:何美鄉(中研院生醫所)

科文計畫 ─ 北區自由論壇2011.05.10

文字編輯/胡心怡

我想道還提到的很多都是媒體的用字,有一個很大的標題在SARS時說「SARS是con」,還說是美國CBC專家說的,但其實美國CBC專家說的是「media is out of control」,因為美國CBC有他的體系,你不能對外發言,不能製造恐慌,你不能說一些especially不是事實的話,他這麼被misquoted很不開心,所以他開記者會跟媒體說「我說的是你們out of control」,所以我想道還所說的是針對媒體的一個反應,當然媒體也會反映我們社會的現象。再來,我先回應一下,我非常同意說20世紀或者21世紀,我們人類醫學的進步,根本沒有辦法反映在針對怎麼防疫新興傳染病的部分,我們還一直一直都在學習。

香港淘大花園的案例

我在SARS開始時受託到中國大陸去,我當時想要去問一個問題,因為有傳言說中國大陸的資訊是不透明的,因為當時我們對SARS的瞭解認為「它是一個飛沫感染」,真的如你所說的,其實它的傳播是挺慢的,可是我去的前三天或者四天,香港爆發了所謂「淘大花園」,它是幾個specific condition湊合起來,造成一個所謂的「空氣感染」,我們怎麼知道它是空氣感染呢?因為香港的大樓是很密集的,有一個SARS病人,有腹瀉的症狀,他去拜訪例如說住在八樓的親戚,他就用人家的廁所拉肚子,他們廁所的通風是把管道抽到一個地方去然後在怎麼樣…的,工程部分我不懂,反正就是在那特殊的狀況,導致住在八樓以上的人才發病,八樓以下的人是不發病的;同一層樓也可能跟他咳嗽或者坐電梯有關,但我剛剛說的故事是後來才知道的,當時並不曉得,只知道有所謂的社區感染,所以我就在想,SARS到底是什麼?我想我們搞錯了。

大陸案例

我去中國大陸一下飛機,北京政府、廣州政府都帶著我吃吃喝喝、東看西看的,我要看什麼都讓我看,你就知道大陸根本沒當回事,但在那過程中我卻訪問了一位醫學院的學生,那學生親身經歷了SARS亦是痊癒的人,所以我想要透過對他的訪問,寫下他生病的感覺、得病的症狀是什麼?整個醫院的氣氛為何?在那時這個病是沒有名字的,這個病叫「那個病」。(SARS叫「那個病」)因為平常他們看病的時候,都知道總會有人來,總會有人死亡,這是日常生活中的事,可是在SARS那段期間,進來的人會很嚴重,然後也迅速地死亡,之後就有醫護人員會感染;而且在第二個發病的地方,叫何元是一個山區(第一個病例在佛山),我到何元去看那小小的醫院,他們還是有所謂的傳染病房,就是四層樓比較小,裡面有醫生護士加起來九個人,一開始是因為來一個病人,他們覺得病很嚴重而且他們沒辦法治療,所以他們把他送到廣州去,是醫生陪著去的;但後來那病人過世之後,九個醫護人員都生病。

中山醫學院學生的SARS經驗

那中山醫學院的學生,說他們當時知道有幾個這樣的病人,他們就把這種很嚴重肺炎的病人送到一個專門的研究中心,在終南山那地方,這學生就是護著他去的人,他形容那病人一直咳一直咳,然後他要一直遞上tissue paper,最後那救護車的司機要清這些東西,所以救護車的司機在第二天或第三天就發病,第五天就死亡了。後來因為家在蘇州無法回家過年的原因,他就留下來看病,結果有一天他覺得發燒很不舒服,所以就到ER(emergency room)去,但emergency room只給他一些藥,就叫他回家睡覺休息,寢室內nobody is there,後來他實在是太不舒服就又回ER,ER還是不理,所以他就去找他的教授,跟他說「老師,我想我得了那個病」,但老師一點都沒有表情,沒有反應也沒有驚訝,所以其實可以感覺到那病,並不是你想像的來勢洶洶,但是他們可以辨識這個東西的不一樣。

關於新興感染症

所以其實剛剛道還所說的所謂瘟疫,我們所害怕的這個疾病,其實在醫學裡有專有名詞叫做「新興感染症」。新興感染症的名詞概念是大概1988、89時出現的,這是由傳染病醫生提出來,當然是有它的計算在後面的,為什麼呢?在CDC的時候一九八零年代的時候,八六年republican上任,給CDC Budget的錢一直降,所以這些人就想說不行,這樣子沒辦法工作、沒辦法防疫是不行的,所以他們就想出了一個叫「新興感染症」。常常有人一直在說,「傳染病是一個dying species,以後我們不需要了,慢性症才是會take over health,傳染病的醫生也沒有病人」,it’s totally wrong!傳染病不會不見,它只是幾百年幾萬年陪著我們下來。

如何處理新興感染症:一對傳播途徑的了解

面對新興感染症時我們會把疫情分類,我們在講疫情時,是有幾個characteristics,它在我的腦袋裡面確實有一部關於傳染病的字典,不同的病源…等,可是這字典當然不會有這新的疾病,那我要怎麼去防疫?去做該做的事情?在不認識它的時候。我的方法比較簡單我就抓幾個點,然後去問它是什麼?然後就依照這東西來處理;因此傳染病我的第一個問題是:我們害怕的幾樣東西,一是它是不是來勢洶洶?傳播很快是讓人很害怕的,再來我們會把community and hospital分開;所以傳播性很快一定是指在community,在你不知覺的情況下,在你的日常生活,你用最傳統、最基本的防疫方法,個人hygiene,都沒有辦法防疫,沒有辦法阻擋的,就是說傳播性很快,這大部分是空氣感染:他呼出來的東西、吐出來的東西becomes droplet、他咳出來的東西,咳出來是拋物線咳出去的,不會超越一公尺,所以你去了醫院時不要亂摸,或是摸了之後要洗手,吃東西之前再洗個手,你的衣服換一換回家時就沒事了;可是假如這個菌,他咳出來的時候變的很乾,這水泡變的很小,小到它不會掉下去,它就懸浮在空中,這是第一個假如,第二個假如,它裡面含菌量非常的高,第三個假如,這個濕度會因為空氣乾燥在飛的過程中揮發;所以在比較乾燥的情況下,這些病菌或病毒,還是可以活下來,因此你來你就會呼吸到。所以我們一定會問有沒有這一種?你對病菌的傳播途徑了不了解?傳播的快不快?這是很基本的。

二死亡率是不是很高?及何謂防疫」?

第二的就是說,他的死亡率是不是很高?就是我一得到就像Cholera(霍亂)一樣,得了之後你只要給我很多水,一直補充我的水份三天之後就好了,缺水是一個Complication(併發症),病菌只是讓你缺水而已,它根本就不侵襲你的body,它只有在你的腸胃道裡面,所以現在我們對它了解之後就不這麼害怕了;可是聽說以前霍亂發生時,在台灣是有人活埋的,我試著去找沒找到,我一直對華人世界沒有去討論瘟疫,事後沒有討論瘟疫這件事情,我還是覺得在這個文化點跟西方是蠻不一樣的。因此我們會去問它的死亡率高不高?可是對防疫的人來說,我們會問另外一個問題,但是在講這個問題之前,我先講一下什麼叫防疫

當我們講到防疫時是有幾個階段的,第一個階段是evidence資訊的收集資訊的收集通常是來自Surveillance監測,平常就要做的,你說H5N1全世界的那麼多人那麼多年,死了一百多人,那是因為你有在監測,你可以找到它的病毒,你有在注意,但其實最主要還是它有一個backdrop,是一大堆雞鴨家禽死亡,那才是真的backdrop,在那裏才會波及到人,所以資訊的收集是一個部分,第二部分就是你要決定你的政策的形成,防疫政策的形成就是說,我要採取什麼方法,我要怎麼做,我要怎麼告訴人…都包括在裡面,我是不是要把一些人關起來或我是不是需要做一些很暴力的事情…而政策的形成分兩個步驟第一個步驟就是風險評估risk assessment,你去評估你的風險到底會怎麼樣,它是怎麼走向,第二個步驟是風險管理risk management,你要有方法形成,這兩個是相輔相成的,通常risk assessment跟risk management是不同的人,但真正決策者就是要了解這兩個東西的層面,然後做一個決策,所以說你形成這個政策之後,那些risk assessment一定based on你的information,你所知道的所有的東西,因此我們會去問一個問題,這個問題很重要,你看SARS政策說把這些人都關起來,但2009年H1N1沒有人說把病患關起來,沒有人說quarantine、沒有人說isolation,why?

以SARS為例

因為SARS收集了足夠的資料之後,就知道它是真的新病源,它是在發病之後才具感染性,所以你發病了到醫院來,我幫你治療是有用的,因為你不會再感染給下一個人;但如果是flu的話,我把你關起來時,你在外面已經感染了三個人了,我在關第三個人時,他已經感染九個人了,所以根本沒用。SARS之後我個人做了一些檢討,寫了一些比較專業的東西,因為我們學者常常需要很多資料的收集,或者是平常就要建立這樣的體系來收集這些資料,因此真正在緊急時,我們的工作常常就會是在risk assessment部分,然後based on risk assessment,也許我們也會give一些management,但是management就會有更多人的想法進來了,當然我們說要怎麼做還是based on what you know about the disease,你會去把他歸類、你會快速做一個觀察,所以SARS打從開始的目標,就是「eradicate it, prevent it from spreading from sustaining in community。」

我想我們沒有人有辦法可以prove the history otherwise,但是依我們對SARS的了解,假如我們沒有隔離時,它是可以進入community的;因為這病毒其實滿喜歡那些四隻腳的,它是透過蝙蝠(蝙蝠是它的自然宿主),然後不曉得在甚麼時候,進到四隻腳的果子狸啊獾啊身體裡,然後是因為人類在廣州有活禽市場,他們喜歡fresh meat、exactly fresh meat,所以在市場裡面讓它amplifier,在這種狀況之下,SARS一定可以進到很多動物身體裡,它可以存活在很多地方,當然也會繼續evolve,死亡率大概百分之三到百分之十左右,台灣是百分之十,超高的。

我想當時會做quarantine,將生病的人做isolation,其實一開始就清楚的往一個目標走去,就是「eradicate it因為假如我們沒這麼做的話,它今天還在,大概有了疫苗,也有了甚麼抗病毒藥,那個疾病會進入我們的community跟我們共存,它沒有那麼好處理;但是這也並不表示我們要以根除它為名亂做。所以其實事後我寫的檢討就是說,在二十一世紀嚴重疫病對大部分的人的記憶會是對防疫政策執行的記憶,小部分的人,是會對疫病直接危害的記憶,所以這一點我們先釐清。

在我們當下的這個年代,資訊很發達、科學很發達,我們每個人都在被告知,We are informed this of that,但其實在我們的社會裡面,我們並沒有建立一個文化,讓我們知道怎麼溝通,或知道怎麼告知,你想想看,至今有多少家人他父母得了癌症,兒子女兒不讓他們知道的? to be informed這不只是一個藝術,它其實是we need to prepare people for them to be informed,我不是說它是對或是錯,它就是這個文化的practice,所以今天忽然我們每一件事都放到台面上,你有了這個資訊之後,你要怎麼跟大眾說?這是很重要的。

H1N1的演變

我給你們這兩篇paper是David J. Sencer寫的,他剛剛過世,David J. Sencer是CDC 的director,是至今在CDC任期最長的一個director,他就是因為1976年那個豬流感疫苗的使用,而在1977年一月份被解聘,在paper裡他把所有的事情一一做了分析,例如媒體扮演什麼角色?所有時空背景都對他不利,那過程發生了怎樣的演變?在當時他做了怎樣的評估?從專業的角度他們看到那是H1N1的病毒,H1N1的病毒就是1918年的H1N1,為什麼呢?你們可能不知道流感的歷史,其實在當時流行的A型流感是H3,不是H1是H3N2,其實美國在1975年左右,有看到一株H1N1病毒,發生在人身上有幾個病例,但這些病例都是跟豬有接觸,所以他們已經盯上了這病毒了,然後忽然在二月份時,有幾個軍人得病,但這些軍人都沒有接觸過豬,所以他們開始發現會人傳人。

現在我跳一下,來說我在2009年處理H1N1時,我非常感激這幾十年來science的進步,非常清楚的是在累積並透過這經驗之後,我們就會去做各式各樣的數學模式模擬,所以2009年如果你們有在follow WHO pandemic 看他們如何宣布的話,我那時在國光,詹啟先董事長常常會打電話跟我討論這件事情,通常我跟他說什麼,兩天之後WHO就會公布,但這其實沒什麼稀奇,因為它有一定的criteria,所以這幾年來,我們最大的進步就是對疫情的追蹤跟解析。H5N1我們馬上盯到它的時候(他們2005、06、07其實也在追蹤),大概有幾十個病例,也都是只跟豬有關,只是2009年又多了一些新的基因在裡面,但還是同株病毒,所以現在我們不會馬上宣布pandemic,WHO就是追蹤,再回去看1976年時,現在當然會說追蹤就好,可是當時沒那資訊,而且1918年那是很可怕的經驗,所以我們不會對他做太多的批判,整個評估的結果也會是說,if I were there with that information, I would have down, I would have made the same decision. 一樣的道理。

疫苗問題

那至於要不要用藥、要用什麼藥,我就必須從醫生的角度來講,通常我們診斷出我們不了解的病,假如diagnose需要把他的頭打開來的話,我就不要diagnose,如果我有藥的話,我就會直接治試試看,意思是什麼?you always error on the side to save life;其實David Sencer提到1918年時,他們在三月時做了整體評估有幾個方案可以實施,一方案就是nothing 不理它,假裝沒事life goes on,第二方案就是去製造一些疫苗,第三方案好像是針對一些比較嚴重的病例做一些準備,其實他們選擇第二方案,就是說寧願有誤差的哪一邊是花掉錢,而不是喪失生命,那是基本原則;所以我覺得回頭去看1976年,他們當時的想法是說既然做了疫苗,當然就先打,只是他提到當時的背景1975年底76年初時,是美國疫苗產業最糟糕的時候,當時pandemic都還沒發生,就有CDC還有congressmen說該建立一個叫「疫苗compensation」,疫苗傷害補償,但媒體就會說你看,疫苗有問題他才要來補償。

而且在1976年,還有一種病叫「Legionnaires Disease」退伍軍人症,也正好是肺炎而且是很mysterious,所以Legionnaires發生時,媒體就說他是來嚇唬我們的;還有他們一看說這跟1918很像,就對美國政府、總統說一定要找一些high profile的people來endorse you,所以他們opposition party才會說「this is political maneuver」,這是你的政治意圖,但最後最糟糕的就是pandemic沒有發生;再來是Guillain-Barré出現了,至今我們不知道Guillain-Barré是為什麼link to that,去做整體評估時,確實可以知道1976年的疫苗,真的造成Guillain-Barré,那之後的疫苗有沒有呢?並沒有!那為什麼會造成Guillain-Barré?原因到現在依然不清楚;所以我們2009年提供疫苗impact其實很大,從scientific來講,會有Guillain-Barré應該就是給的Antigen(抗原),疫苗的成分應該有一些蛋白質的結構,所以就造成了autoantibody,然後造成Guillain-Barré。我們最後是這麼了解的。

所以2009年時,7月7日世界衛生組織開了一個會議,他就公布全球疫苗的產能有多少(根據之前的survey),然後他請廠商提供能預購的疫苗有多少(H5N1的預購疫苗),在這情況之下,這些疫苗廠做出來的疫苗,他就直接提供給預購疫苗的政府,之後再看何時可以有第一批賣給沒有預購疫苗的國家跟人民。因此,我在7月7日跟WHO視訊開會完,就跟董事長說「台灣買不到疫苗」,所以我們就決定自己做H1N1的疫苗,這是一種責任,產業有產業的倫理跟社會的角色在這地方;畢竟一開始是先叫政府去處理,他們處理不出來我們私人才做的。當時我們是一面提供,一面害怕、緊張,而且每天都在想到底會發生什麼事? 最終我們就做了一個討論說「不去想Guillain-Barré(多發性神經元)」,得Guillain-Barré的比例跟沒有使用疫苗會得病的人比相對少很多,因此你but decision is one, you make the decision,這是我的回應,謝謝。

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