【電子文庫|探究醫療技術與法律規範之間】從分配正義到醫療資源的分配

作者│陳柏宇 (國立清華大學科技法律研究所碩士)

 

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圖片來源:Tzuhsun Hsu @ Flicker

編按:這篇文章從政治哲學的角度,點出一個不斷被辯論的難題 – 究竟依據什麼原則進行資源分配,才合乎公平正義?雖然文末沒有觸及到是否有其他方法可以解決這個難題,但跨閱誌也提供讀者一個延伸的問題:一直以來是跨科際所討論對象的「脈絡化知識」,是否能夠幫助回答文章裡提到不同學理所面對的質疑?如果答案是正面的,又可以如何行動呢?

「正義(justice)是社會制度的首要德性(first virtue),就如同真(truth)是思想系統中的首要德性一樣。一個理論儘管多麼地優美、精煉,假若它不真,仍必須被丟棄或修改。同樣地,法律或制度無論多麼地有效並且有條理,假若它不正義,仍必須被改革或廢除。」John Rawls, A Theory of Justice, (1971/Rev. 1999).

你我身處的現實社會中,有限的資源讓我們不可避免地必須透過彼此合作來獲取較個人單打獨鬥更大的利益;然而,一旦我們彼此合作,緊接著面臨的問題便是合作獲得的果實該如何分配;欲望趨使每個人總想分得更多,況且抱持著不同價值觀與人生目標的人對於如何分配又將產生衝突。因此,我們總會渴望有方法能適當地規範每個人之利益與負擔、權利與義務,分配共享的社會合作果實,讓我們免於利益衝突可能引發的武力爭奪與互相傷害,而能在穩定的社會中安心過生活,而這樣的方法便是分配正義(Distributive Justice)探討的課題,也是「正義」最重要且棘手的部分。

分配正義

分配正義關切的是社會整體資源該如何分配,其核心在於尋求符合正義的「分配標準」;惟什麼是符合正義的分配標準,存在極大的理論分岐,包括主張「所有人都應該分到完全相同的數額」的嚴格平等主義(Strict Egalitarianism)、為追求實質平等而令「最不利者獲得最大利益」的自由主義學者John Rawls、主張以「整體效益最大化」作為分配標準的效益主義、主張依其「貢獻」或「努力」來決定應得數額的分配原則,甚至有主張政府「僅確保財產的取得與交換合乎正義而不應介入整體資源分配」的自由主義學者Robert Nozick等。即便分配標準存在分歧,主要的論述仍集中在效益主義者與自由主義學者John Rawls的理論,以下將簡述之。

效益主義從適用在個人身上之理性直覺出發,即一個理性之人會為了未來更大的個人利益而選擇犧牲眼前較小的個人利益,藉此獲得個人的最大淨效益;將此一想法進一步放在由一群理性之人所構成的社會之中,並假設社會上的每個理性之人都應具有關注他人苦樂的同情心,無論是看待他人或是整個社會之利益與損害時,都會用像是看待自己的利益與損害般同等的眼光去評估他們最終所能獲得之淨效益。是故,整體社會基於上述兩個理由(理性之人會追求個人的最大淨效益以看待自己的苦樂之眼光來看待整體社會的損益),將主張為了更大的社會利益而放棄較小的社會利益,以尋求社會整體的淨效益能最大化的結果,以此判斷當前社會制度是否合乎正義。惟各種滿足效益的手段與關於效益的分配方式只考量所能達成效益總額的大小,並不受任何其他規則的限制,無論效益的來源或性質為何,均不會影響效益本身被視為首要價值,因此備受質疑。

對於效益主義的質疑中,最重要的聲音莫過於自由主義學者John Rawls的理論,其主張效益主義忽略整體效益該分配給誰及如何分配,此乃關乎社會制度是否正義的首要因素。Rawls認為,現實社會中決定資源分配的社會制度可能只是政治角力下符合強者利益的產物,未必符合正義,必須透過無知之幕的思想實驗,排除每個人在現實社會中所擁有的地位、財富、價值觀等各種自身資訊,並進一步去思考他們將願意接受什麼樣的社會制度,以此尋求一個能視每位社會成員為平等且自由之個體的制度,方為合乎正義的社會制度。最後,Rawls探求的結果,一個符合正義的制度必須平等且最大範圍地保障每個人的基本自由,同時確保每個人都擁有實質平等的機會以獲取有利的職務及社會地位,並在經濟與社會制度上能令社會上最不利者獲得最大利益

醫療資源的分配正義

當資源分配的問題放在醫療體制下,將面對的是有限的醫療資源該優先分配給哪些患者。常見的主張仍是以「整體效益最大化」與「最不利者獲得最大利益」兩種分配標準為主,然其中尚有諸多值得思考的議題。

若以「整體效益最大化」來決定醫療資源分配的優先順序,必須先決定效益該如何計算;常見的計算方式,包括將醫療介入後病患能多活幾年、生活品質改善的程度與年數、能挽救多少條性命等結果加以量化,以此作為醫療資源分配在特定醫療介入方式所得的整體效益,進而選擇能讓效益最大化的分配方式。如下圖所示,縱座標由0至1代表病患的生活品質或健康程度,0代表死亡狀態,1代表完全健康狀態,藍色區域則是特定醫療行為介入後所能帶來的生活品質改善程度;當藍色面積越大時,意味著所投入的醫療資源能獲得更大的效益。

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當採取整體效益最大化作為判斷醫療資源分配的標準,在計算效益的過程中仍將遇到諸多爭議:

  1. 對於生活品質改善程度的判斷可能會因人而異,我們應該以患者本身還是未患有該疾病的社會大眾之觀點來判斷,兩者判斷結果將產生明顯差異。
  2. 在延續生命的醫療介入方面,我們該以所救治的患者總共能多活幾年為判斷標準,還是單純判斷到底挽救了幾條性命?若以前者為判斷標準,將可能令老人或重症患者不被重視。
  3. 是否應該根據患者的年齡差異而對效益計算的結果進行加成?譬如對於社會生產力高的青壯年患者加重計算。
  4. 是否應考慮與健康無直接相關的其他因素,譬如患者因醫療介入而重返工作職位,因此所能避免的經濟損失;惟將這些經濟損失考慮進去,有可能讓個人的經濟地位或社會價值成了醫療介入的判斷因素,進而產生歧視的危險。

整體效益最大化決定醫療資源分配的優先順序,其價值在於能讓有限的醫療資源用來拯救更多人的生命,抑或改善更多人的健康,但卻可能讓必須花費更高醫療成本的患者、術後健康狀況改善有限的病人、尚餘的存活年數較短的老人或特殊疾病患者(如感染HIV的患者)被忽視,這群人往往是最需要社會援助的對象。因此,為了避免整體效益最大化的醫療資源分配方式忽略了社會中的弱勢族群,學者Dan W. Brock便以最不利者獲得最大利益之觀點進行修正,惟此一判斷標準仍將面臨以下問題:

  1. 該如何判斷誰是最不利者?是社會上擁有整體福祉最少的人(窮人),還是健康狀況較差的人(重症病患)?
  2. 即便能判斷誰是最不利者,又該如何決定最不利者應該優先被分配到多少資源?畢竟欲填補這些如無底洞般的醫療缺口,必須決定一個停損點。

讓每個人都能獲得最好的醫療照護,始終是我們對於醫療政策的期盼。然而,有限的資源無法滿足每個人所有的需求,致使我們自然地去考慮該如何有效率地運用醫療資源;與此同時,我們必須小心地檢視採取的分配方式是否合乎正義,否則將如Rawls所言,即便這樣的制度多麼地有效,假若它不正義,我們仍必須將其改革或廢除之。

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