【電子文庫|探究醫療技術與法律規範之間】醫學、法律、倫理下的器官交易

作者|陳柏宇(國立清華大學科技法律研究所碩士班)
責任編輯|劉晨志(國立清華大學科技法律研究所碩士班)

圖說:照片為尼泊爾的卡佛瑞(Kavre),當地平均每戶家庭就有一人賣掉自己的腎臟。(flickr/ Pgrandicelli BEE FREE)

圖說:照片為尼泊爾的卡佛瑞(Kavre),當地平均每戶家庭就有一人賣掉自己的腎臟。(flickr/ Pgrandicelli BEE FREE)

印度境內其他地方,人們在說著要去馬來西亞或美國的時候,眼裡都閃爍著希望的光芒;海嘯難民安置區的人,眼裡閃爍著希望的當下,卻是在說著要賣腎的事。 1

印度民運人士Maria Selvam

今年初行政院通過衛生福利部擬具的「人體器官移植條例」部分修正草案,將交付立法院審議。其修正重點乃開放腎臟活體器官的配對捐贈制度,在維持器官捐贈的立場下盡可能地改善可供移植之腎臟器官明顯不足的困境;此外對於仲介器官移植或違反無償捐贈者處以刑責,希望藉此嚇阻器官交易的發生。此兩修法重點背後預設了一個重要且具爭議的前提,亦即「面對醫療實務上人體器官供不應求的困境,法律上仍應堅守禁止器官交易的立場」,惟此一前提是否恰當,值得讀者仔細思考,以下筆者將從醫學、法律及倫理等三方面,逐一揭開問題的面紗。

一、醫學上對於人體器官的需求

1960年代,美國醫界致力於器官移植手術的發展,然受限於患者本身的免疫系統對於移入器官的排斥反應,致使器官移植手術未能普及。直至1983年成功合成出來的抑制免疫藥物Cyclosporin被核准於臨床醫療用途上,大幅降低移植手術的排斥反應之風險,器官移植開始被普遍運用在治療器官衰竭的患者身上2。器官移植手術的普及一方面為患者帶來一線希望,另一方面卻也衍生出器官供不應求的問題,其中更以腎臟移植最為顯著。

根據美國器官勸募與移植網絡(Organ Procurement and Transplantation Network,簡稱OPTN) 所登錄的資料顯示,直至2014年1月,全美總計約10萬名患者正等待著可供移植的腎臟器官,但是全美每年捐贈的腎臟器官僅有約1萬多個,甚至還趕不及腎臟移植的等待名單增長之速度;台灣目前也有高達6千多位患者正等待進行腎臟移植,然而每年捐贈的腎臟數量也僅2百多個;如此供不應求的現象,致使等候移植的人數持續攀升,器官衰竭的患者也在等候移植的過程中持續飽受身心折磨抑或死去,儼然已成為當前醫學實務上亟待解決的棘手問題。

為解決此一問題,可從需求面減少對於人體器官的依賴,抑或從供給面以增加供移植之人體器官數量上著手;關於前者,已有醫學研究致力於器官修復與發展人工器官,可惜距離能普及應用於臨床實務上仍有一段距離。關於後者,各國已陸續透過鼓勵屍體器官捐贈、降低活體器官捐贈的條件限制、推動屍體器官捐贈之推定同意制度3等多方面進行,然而成效有限,因此包括醫學倫理學者John Harris在內的多名學者遂主張開放器官交易來解決器官供不應求的問題4

二、法律上對於器官交易的禁止

即便學界不乏開放器官交易的聲音,但是國際間對此仍普遍採取禁止態度,無論是國際條約抑或內國法規均堅守禁止器官交易的立場。從1999年生效的歐洲生物倫理公約(Europäische Bioethik-Konvention)、2008年的伊斯坦堡宣言(The Declaration of Istanbul on Organ Trafficking and Transplant Tourism)到2010年WHA核准通過的人體細胞、組織與器官移植指導原則(Guiding Principles on Human Cell, Tissue and Organ Transplantation),均已明文禁止器官交易及有關的商業活動。此外,無論是器官移植數量居首位的美國、移植技術進步的台灣與日本,抑或器官黑市交易猖獗的中共、印度及菲律賓,也已立法禁止器官交易。唯一持相反立場,僅伊朗於1988年推動由政府統一管制的活體腎臟器官交易制度,使腎臟器官提供者可獲得來自政府的1,200美元之固定補償金,以及來自器官接受者或慈善組織提供的2,300至4,500美元不等之報酬,其結果卻也成功地解決境內腎臟器官供需失衡的問題5

因此在普遍立法禁止器官交易的國際局勢下,對比開放器官交易卻成功解決器官失衡問題的伊朗,我們不禁要問:「從倫理上是否仍應禁止器官交易?」

三、倫理上對於器官交易之論戰

倫理上關於器官交易之論戰,主要集中於器官交易能否最大化社會效益、禁止器官交易是否限制個人自主決定,以及器官交易是否剝削弱勢者並侵害人性尊嚴

首先,就社會效益最大化而言,乃出自於效益主義的觀點,主張一個正義的社會制度必須使社會整體淨效益達到最大6。因此,當器官交易能解決移植之器官供不應求的問題,使更多器官衰竭的患者能及時獲得器官移植而挽救其生命,其結果將能較禁止器官交易帶來更大的社會效益,以效益主義的角度將站得住腳。

器官交易市場之供需圖

器官交易市場之供需曲線示意圖。斜直線S代表器官供給曲線,斜直線D代表器官需求曲線,所能獲得之器官數量將取決於市場均衡價格下的均衡數量。該圖整理並修改自Peter Aziz, Establishing A Free Market in Human Organs: Economic Reasoning and The Perfectly Competitive Model, 31 U. La Verne L. Rev. 67, 92-93 (2009)。

如上圖所示,基於經濟學上自由市場的概念,相較於禁止交易(意味著器官價格為0)下器官均衡數量僅能依靠國人捐贈數量(圖中假定為14,000個),一旦開放器官交易的自由市場或固定價格的交易市場,所得的均衡數量將有可能提高數倍之多(圖中假定為14,000至50,000個之間),伊朗的活體器官交易制度可供佐證,伴隨的結果將是帶來拯救更多患者生命的重大利益。

不過仍須注意的是,縱使讓更多人藉由器官移植手術挽回生命與健康,但是以器官交易為手段是否會造成接受器官移植手術的機會對於不同社經地位的人並不公平?再者,當活體器官被視作交易標的,即便器官買受者能以此獲得生命與健康上的重大利益,對於那些身體因此遭受不可回復傷害的器官出賣者是否又合乎公平?

其次,就個人自主決定而言,倫理學家Gerald Dworkin認為,無論是捐贈或販賣個人的器官,都是對自我身體的一種自主決定,政府應該尊重個人之身體自主(bodily autonomy),不該加以干涉;更何況不少國家早已允許買賣血液、頭髮、精子與卵子等屬於人體之一部分,並不認為這樣的買賣必須禁止,為何卻對於同為人體之一部分的器官予以差別待遇7。然而,如此的「自主決定」是否是我們應該追求的,法律學者Ranee Khooshie Lal Panjabi提出了不同的看法,認為當器官出賣者在無計可施的情況下甘冒身體傷害而選擇賣掉自己的腎臟,如果說這樣的選擇是尊重身體的自主決定,這樣的自主決定將是空洞且不具價值8

當焦點來到對經濟弱勢者的剝削,學者Madhav Goyal於2001年調查印度清奈(Chennai)的305位腎臟器官出賣人,發現其中高達97%因為積欠債務而賣掉自己的腎臟,在賣掉腎臟後仍有74%陷於負債中,並且手術後造成健康狀況惡化的有86%之多9;無獨有偶,醫學教授Javaad Zargooshi於同年發表的研究結果,針對伊朗的活體腎臟器官交易制度底下300位器官出賣者進行為期半年至11年不等的持續追蹤調查,其結果大致相同,其中高達85%的器官出賣者表示,如果再給予他們一次機會,他們絕對不會出賣自己的器官10。從統計或個案的實證結果,反對器官交易者主張當經濟弱勢者在生存壓力與龐大債務的迫使下,其選擇極為有限,加上對於器官摘取所需承擔的風險缺乏充分認識,若允許擁有資力的一方能藉由金錢換取他人的器官,以器官出賣者的健康遭受損害作為代價來延續自己的生命並恢復健康,令其踏入更悲慘的處境,結果將是對經濟弱勢者的剝削。

最後,就人性尊嚴而言,持此論者乃出自Immanuel Kant的理論傳統,Kant對於人性尊嚴的觀點係強調「人及每個有理性者均作為目的自身、不只是供某個意志隨意使用的工具而存在;而在其一切行為中,他必須始終同時被視為目的11」器官交易為何會侵害人性尊嚴,James Stacey Taylor認為有兩個主要的論述途徑,第一種途徑係基於滑坡論證(Slippery Slope Argument)12而來,主張一旦允許個人得販賣自己身體的特定部位,即便只是一根指頭,將可能基於同樣或類似的理由允許販賣其他部分的身體,以此類推,身體的每一部分都將被允許販賣,並且與允許販賣整個人已無差別,最終結果將是整個人都被視作可標價與交易之商品,並使得被交易的個人置於他人的支配之下,如此必然與人性尊嚴之保障相背離。第二種途徑係直接主張身體的任一器官均是組成個人之重要部分,與個人密不可分,一旦允許個人得恣意處置該身體部分,包括將其視為商品而賣出,使個人的身體殘缺、損壞,已無異於視個人得僅作為一項工具來供人利用,不論最終是否允許對整個人進行交易,其結果均已侵害了器官出賣者的人性尊嚴。

除了前述觀點外,關於器官交易的論辯,尚有從宗教立場、利他風氣的消長,抑或對於器官黑市交易的影響去思考;惟筆者無意令本文過於龐雜,僅點出主要的戰場所在,藉此一窺「器官交易」這個棘手卻又無法迴避的重要課題,畢竟這個問題並非是我們腦袋瓜裡的思想實驗,而是真實地存在我們身處的社會,甚至有可能直接衝擊到你我的生活,值得我們深入思考並嘗試去判斷。

註釋

  1. Scott Carney著,姚怡平譯,《人體交易》,頁94,2012年。
  2. Ann Fullick, REBUILDING THE BODY: ORGAN TRANSPLANTATION, 32, 2002;李伯璋,〈移植醫學的歷史與演變〉,李伯璋編,《一步一腳印──器捐薪傳生命》,第二版,頁271-273,2006年。
  3. 推定同意制度,係指對於無法知悉是否願意捐贈器官的死者,推定其「願意」捐贈器官。
  4. Charles A. Erin & John Harris, An Ethical Market in Human Organs, J Med Ethics 29:137-138 (2003).
  5. Benjamin E. Hippen, Organ sales and moral travails: Lessons from the Living Kidney Vendor Program in Iran, Policy Analysis No.614, 2 (2008).
  6. Jeremy Bentham, AN INTRODUCTION TO THE PRINCIPLES OF MORALS AND LEGISLATION, 13, 1982.
  7. 此論點乃James Stacey Taylor 整理自Gerald Dworkin在MARKETS AND MORALS: THE CASE FOR ORGAN SALES一書中的觀點,他並且支持Gerald Dworkin的主張。參見James Stacey Taylor, STAKES AND KIDNEYS: WHY MARKETS IN HUMAN BODY PARTS ARE MORALLY IMPERATIVE, 29-30 (2005).
  8. Ranee Khooshie Lal Panjabi, The Sum of A Human’s Parts: Global Organ Trafficking in The Twenty-First Century,28 Pace Envtl. L. Rev. 1, 19-20 (2010).
  9. Madhav Goyal et al., Economic and Health Consequences of Selling a Kidney in India, JAMA Vol.288 No.13, 1591 (2002).
  10. Javaad Zargooshi, Quality of Life of Iranian Kidney ‘Donors’, J. Urology Vol.166, 1790 (2001).
  11. Immanuel Kant著,李明輝譯,《道德底形上學之基礎》,頁51-52,1990年。
  12. 滑坡論證,係指一旦某項原則允許例外,將造成一個遠離最初原則的斜坡,而坡度只會越來越傾斜、被允許的例外範圍只會持續擴大,最初原則最終將不再被遵守。

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