禽流感專題

禽流感的監測與防疫

撰文作者 | 趙軒翎(陽明大學生命科學系學士/科學編輯)
特約編輯 | 李銘杰(臺大職衛所博研生/政大法科所碩研生)

自中國3月31日發布3起禽流感疫情至今,業已一個月,對於這個新的禽流感,或許很多民眾甚至也還沒有記清楚到底是H幾配N幾,只知道雞肉、雞蛋又不能吃了。在這種傳染疾病情況未明,消息卻風聲鶴唳之時,政府相關單位即時的防疫措施和掌控疫情,無疑是為驚惶失措的民眾設立一個監控系統,隨時傳遞最新的資訊、最準確的資訊,以及做到安撫人心的作用。

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禽流感專題

H7N9禽流感或之前的SARS、H5N1等由其他國家發現首例的傳染行疾病,一旦收到相關病情資訊,疾病管制局首要任務即是開啟防疫措施。以這次H7N9為例,3月31日中國發佈三人感染的疫情,當天疾病管制局即提昇機場、港口防疫措施,針對來自中國大陸、香港、澳門之檢疫與監測,對發燒且10天內曾到中國大陸旅遊,並具有禽鳥接觸史者,這些病例皆稱為類流感病例,會將其送往醫院檢驗至排除感染禽流感為止。

醫院部分,則是以加強通報方式,要求醫師對於不明原因嚴重肺炎、肺炎群聚、醫護人員感染不明原因肺炎等事件,應向上通報衛生機關,並加強感染管制措施。

各個政府在其傳染防治法規內,依傳染病的傳染性、病情嚴重性與致死率,分出不同類型的傳染病,並制定其因應措施。依台灣而言分為五類法定傳染病,條列如下:

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1. 第一類傳染病:需於24小時內通報,並強制移送指定隔離治療機構施行隔離治療。如:SARS、H5N1、天花、鼠疫、狂犬病。

2. 第二類傳染病:需於24小時內通報,必要時得於指定隔離治療機構實行隔離。如:登革熱、德國麻疹、霍亂等20種傳染病。

3. 第三類傳染病:需於一週內通報,必要時得於指定隔離治療機構實行隔離。如:腸病毒感染併發重症、結核病、人類免疫缺乏病毒感染等18種。

4. 第四類傳染病:傳染病病人與之報告,依中央主管機關公告之期限及規定方式為之。如:肉毒桿菌中毒、庫賈氏病等17種。

5. 第五類傳染病:傳染病病人與之報告,依中央主管機關公告之期限及規定方式為之。如:新型冠狀病毒感染症、黃熱病等7種。

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現在大家所關注的H7N9屬於此類,衛生署於四月三日舉行專家會議,將其列入。目前對於曾到過疫區的疑似病例,需於24小時內通報,在未確診前,重症病例就地於醫院隔離治療,輕症病患則可於採檢後離院進行自主健康管理,但須帶口罩、接受適當衛教,並由醫生判斷是否需給予抗流感藥劑。若確定感染H7N9不論輕重症,皆需轉送應變醫院隔離治療。目前全台共22家應變醫院,優先收治第一及第五類傳染病人,包含台北市聯合醫院和平婦幼院區、衛生署立基隆醫院等。另外還有17家支援合作醫院,是提供應變醫院急、重症病患後送、診療、會診、人員訓練及相關諮詢等服務,確保國內發生重大疫情時,醫療體系仍能順利持續運轉。

除此之外,行政院更在四月三日核准成立H7N9流感中央流行疫情指揮中心,依目前禽流感疫情等級,由疾管局局長張峰義擔任指揮官,統籌指揮、協調及調度區內相關防疫醫療資源。截至四月底,指揮中心共進行六次會議(4/3、4/6、4/9、4/16、4/23、4/25),針對疫情現況及因應措施進行討論。

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農委會部分則實施各項動物防檢疫措施及各項禽鳥監測,對於國內的養禽業者進行輔導與消毒防疫工作,並輔導出現感冒症狀的業者即時向在地衛生單位通報;對於過境的候鳥也須監控與蒐集檢體,進行檢測是否感染禽流感。值得一提的是農委會於四月26日宣布,將在5月7日起實施傳統市場禁宰活禽政策,為鼓勵業者配合,該會獎勵提前實施的業者,獎勵對象分為家禽屠宰場與活禽攤商兩類。家禽屠宰場每日屠宰隻數較4月份平均量增加隻數量,每隻獎勵10元,並由委託屠宰業者與家禽屠宰場,以8比2比例分配。而活禽攤商若提早轉型購買合格屠宰的禽肉販售,每隻給予獎勵金15元。

食品安全檢驗與動植物防疫檢疫措施協定

從台灣2002年加入世界貿易組織(World Trade Organization, WTO)後,面對貿易開放的衝擊,其中之一就是農產品、鳥禽類的進口。即使是開放也不是照單全收,還是有一定的保護原則。WTO為此特別訂定「食品安全檢驗與動植物防疫檢疫措施協定」(Agreement on the Application of Sanitary and Phytosanitary Measures,簡稱為SPS協定),保障會員國有權為保護人類、動物或植物的生命或健康需要,採行各種檢驗與防疫措施。我國能夠根據現有的國際標準、準則或建議,來訂定檢驗或防檢疫措施,來保障所有進口的產品對我們沒有任何的危害。但SPS協定也強調,所有風險評估應考量現有科學證據,但當相關的科學證據不充分時,可改依現有有關的資訊,包括相關國際組織及其他會員的檢驗或防檢疫措施資訊,暫時採行某些檢驗或防檢疫措施,且需設法取得更多資訊,以檢討採行措施的合理性。

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國際防疫措施

在看國際防疫措施的部份,最具指標性的莫過於世界衛生組織(World Health Organization,簡稱WHO),他提供防疫的建議與標準給各國仿效與執行,另一方面則是提供專業的研究或統計分析結果,進一步了解疾病並開發治病或預防的方法。

以這次H7N9為例,WHO每週發佈最新的病情狀況、全球分布及研究分析結果,以便各國能隨時掌握。在全球的監控上,扮演相當重要的角色。此外,WHO也提供檢測H7N9禽流感病毒的建議檢測流程,包含詳細的步驟與注意事項。為降低禽流感的危害,WHO也致力於開發「候選疫苗病毒」(candidate vaccine viruses),並在確認其安全性後,釋放給有興趣的廠商進行進一步開發。

除此之外,世界動物衛生組織(World Organization for Animal Health,簡稱OIE)與聯合國糧食與農業組織(Food and Agriculture Organization of the United Nations,簡稱FAO),共同建立動物流感專家網絡(OIE/FAO Network of Expertise on Animal Influenze,簡稱OFFLU),集合全球相關專家,進行動物流感的研究,並將研究成果、技術與全球分享。此外也協助一些技術相對落後的國家,訓練擁有相關檢驗或疫苗製造技術的專家。在此次禽流感中也與OIE和FAO共同監控相關動物疫情以及提供各種檢驗方法與步驟供參考。

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依目前禽流感的狀況,雖對於H7N9的研究與科學證據仍舊缺乏,但依其屬於高病原性且致死率高的情形,我國能藉由加強檢疫或禁止進口陸禽鳥及其相關產品,來保護國內人民的健康。

政府能為人民做的是在第一線把關,設立各式的防範措施,若這些措施做得好,將會是很有利的防護罩。但若沒有即時啟動防護,疾病將趁虛而入引想國人的健康。不過,我們除倚賴這樣的「衛兵」,自己也要隨時更新相關的資訊,懂得保護自己,以免保護罩「百密仍有一疏」。

1. 衛生署疾病管制局:
http://www.cdc.gov.tw/professional/index.aspx

2. 動植物防檢檢疫局:
http://www.baphiq.gov.tw/home.php

3. 全國法規資料庫:
http://law.moj.gov.tw/Index.aspx

4. 經濟部國際貿易局WTO入口網:
http://www.trade.gov.tw/cwto/

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H7N9現況 人傳人有可能嗎?

撰文作者|林胤宇(中央大學系統生物與生物資訊研究所碩研生)
特約編輯|李銘杰(臺大職衛所博研生/政大法科所碩研生)

打從2013年3月31爆發第一起病例到目前為止(4月27日),H7N9(Influenza A virus subtype H7N9)在中國確診病例已有109例,其中有21人死亡。我國自2013年4月3日起將H7N9列為第五類法定傳染病,4月24日出現第一起境內確診病例。

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H7N9疫區主要位於中國東海岸沿線,也有零星的病例出現在北京與河南。活禽市場所受到的影響最大,其中百分之二十的病例並沒有禽鳥接觸史,直到現在仍難以確認H7N9所有可能的宿主,只知道野鳥與家禽是主要的感染來源。由於H7N9在禽鳥間並不像H5N1會引起嚴重症狀,通常只有輕微甚至是無症狀,間接造成科學家追蹤與監測H7N9的困難。在The Lancet最新的研究中利用基因分析顯示,H7N9基因片段來自於浙江當地的鴨子與南韓的野鳥,其中從禽鳥傳染人類的關鍵基因序列H7中已經發生變異,能增強病毒對於人類細胞的親和力,而人傳人的關鍵基因PB2已經有部分發生變異,如果再獲得更進一步的改變很可能就會出現人傳人的能力 [1]。Nature的一個研究利用Google Map製作了H7N9病例分佈圖 [2],並利用H5N1的流病資料與H7N9流病資料建立了的H7N9傳染途徑預測模型 [3],有興趣的人可以到該網頁查看 [4]。

目前為止H7N9並沒有人傳人的證據,這是一個好消息,代表只要透過強制措施如限制人與禽鳥接觸或重整活禽市場就可降低大規模傳染的可能性,但這並不表示我們可以掉以輕心。2013年4月17日,北京一位感染H7N9的七歲小女孩身上檢測到第一例帶有病毒的無症狀病例,也就是說真正的感染人數可能遠比我們知道的還多。而症狀輕微的病例則代表病毒的毒性開始減弱,這並不是一件好事,毒性減弱可能表示病毒獲得進一步的遺傳適應,使得病毒更容易傳染給人類 [2]。

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人傳人的定義?

自疫情爆發以來,各報章雜誌以及相關文獻都在談「目前沒有人傳人的證據」以及「有限的人傳人證據」,但人傳人的定義是什麼?何謂有限的人傳人?相關的討論甚少,而目前所謂的人傳人是指:1. 出現大量家庭群聚感染。 2. 與患者接觸的健康人出現多起感染 [5]。而有限的人傳人是指當正常人接觸病患時,吸入過多的病毒或少量病毒,而正常人體溫異常導致病毒量升高而發病。因此在有限的人傳人中,並不是所有接觸到患者的正常人都會感染H7N9,而是需要特定條件才會發生。

H7N9治療策略

H7N9為A型流感(Influenza A)的一種,H為血液凝集素(hemagglutinin)的意思,N是神經胺酸酶(Neuraminidase)的意思,這兩種都是位於病毒表面的醣蛋白名稱。血液凝集素可以幫助病毒附著在宿主細胞上,就像船與船塢之間的關係。當病毒利用宿主細胞增加後,神經胺酸酶可以幫助病毒離開宿主細胞,進行下一次的感染與傳播。

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禽流感專題

目前治療H7N9所使用的抗病毒藥物主要為瑞樂沙(Rapiacta)與克流感(Tamiflu),這兩種藥物都是針對流感病毒的神經胺酸酶所設計的,它能夠抑制病毒神經胺酸酶的功能使得病毒無法離開宿主細胞,從而抑制病毒的增生。但由於病毒基因的高度變異性,使得病毒很容易透過改變一小段基因序列使原本有效的藥物變為無效,因此抗病毒藥物在使用上受到法律規範的限制。

總結

結合目前資料,對於H7N9瞭解還不多,因此H7N9究竟會造成多大危害還所言甚早,同時國內與國際皆持續的研發治療方式與預防用的疫苗。一般民眾只要按照疾病管制局的建議 [6]做好防護,可以不必過度恐慌。

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聞「雞」色變——淺談禽流感

特約作者|游惠琳(呼吸治療師/政大法律科際整合所碩研生)
特約編輯|李銘杰(臺大職衛所博研生/政大法律科際整合所碩研生)

2003年2月,一位美國商人在越南河內因感染非典型肺炎,後送至香港就醫後死亡,其後在香港、越南等處,陸續出現非典型肺炎致嚴重急性呼吸衰竭之病例,許多國家也相繼淪陷。

事隔十年,2013年3月,上海、安徽等處亦陸續爆發造成嚴重急性呼吸到症候的疾病,推測感染源可能為禽類,造成人心惶惶,聞「雞」色變,深怕SARS事件重演……

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淺談禽流感

認識病毒界的「百變天王」─流感病毒

流感病毒的三大特徵:1.抗原性的變化快速 2.係存在於多重宿主之間 3.傳染性高。以A型流行感冒病毒為例,其具有八個基因片段(RNA) 、十六種HA(Hemagglutinin表面的血球凝集素)抗原、九種NA(Neuraminidase神經胺酸酶)抗原,然而,之所以被戲稱為病毒界的「百變天王」,是因為病毒上HA以及NA抗原的位置容易發生變異,進而產生新的流感病毒。

然而此「變異」,還可分成小變異(點突變)以及大變異(基因重組)兩種。小變異約每二到三年會發生一次,病毒H抗原及N抗原上的RNA產生一系列的點突變,形成身體免疫系統無法辨識的新病毒。大變異則約數十年發生一次,其係基因片段重組,而產生全新的病毒型態,致幾乎無人擁有抗體,容易造成全球性的大流行 [1]。

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什麼是禽流感

禽流感,又稱為家禽流行性感冒(Aavian influenza, AI),顧名思義是一種主要感染禽鳥類(如:雞、火雞、或其他鳥類)的病毒性疾病,依其病毒的強弱,又可分成高病原性與低病原性兩大類 [2]。低病原性相較於高病原性,其受感染後產生的症狀較為輕微,可能僅是局部的呼吸道或消化道感染,使受感染者精神不振。反觀,高病原性禽流感則會造成鳥類死亡,又其病毒容易變異的特性,若病毒產生突變致可以感染於人類,因人類身體本身並無禽流感的抗體,故受感染後容易產生嚴重的併發症。由於人體本身並無禽流感抗體,故受感染後容易產生嚴重的併發症。

禽流感之感染途徑

一般流行性感冒病毒主要藉由飛沫傳染,少部分是經由空氣傳染或接觸傳染。然而,禽流感病毒多存在受感染禽鳥的呼吸道或排泄物中,人類透過吸入受感染的禽鳥呼吸道飛沫或接觸其排泄物而感染 [3]。

至於近期爆發的(Influenza A virus subtype H7N9)H7N9禽流感,究竟會不會經由人類直接傳染於人類,成為大家關注的焦點。世界衛生組織,就此表示,雖然現階段並無足夠的證據顯示其確實已達人傳人的階段,但也並不排除H7N9可以藉由家庭的群聚生活或是個人間親密接觸甚至是醫療的處置過程,造成人傳人的結果可能性[4]。

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人類感染禽流感後之症狀

受感染者可能出現持續二到三日以上的發燒,伴隨著咳嗽、喉嚨痛、身體不適等類似一般流行感冒之症狀。嚴重者可能出現下呼吸道感染,合併肺炎或產生急性呼吸衰竭的情況,以及消化道系統如上吐下瀉之病徵。情況嚴重者可能因併發症的產生而死亡。

根據WHO(World Health Organization)世界衛生組織於近期的報告指出 [5],大多數感染新型流感H7N9之患者,其臨床表現症狀包括發燒、咳嗽、呼吸短促,並合併嚴重的呼吸道重症肺炎,致使病患需要接受重症照護,更甚者還需要呼吸器的輔助支持。

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禽流感之治療

曾經有禽鳥接觸史或曾至禽流感疫區旅遊之民眾,如果產生發燒、咳嗽、喉嚨痛等症狀,應盡速至醫療院所就醫。經醫師評估後,使用抗流感病毒用藥,如克流感(Tamiflu)、瑞樂沙(Relenza)、Rapiacta注射劑,或合併其他支持性療法,早期診斷,早期治療 [6]。

如何有效預防禽流感?

依據我國疾病管制局以及世界衛生組織的建議,若要有效預防禽流感,應避免至禽流感疫區旅遊及觀光、避免到生禽宰殺處所及活禽交易市場,並注重個人衛生,養成勤洗手的習慣,注意呼吸道衛生及咳嗽禮節 [7]。飲食方面,不吃生冷、來路不明的禽鳥,食用前應徹底洗淨並煮熟後再食用(或烹煮溫度至少要達攝氏七十度) [8],減少與避免接觸禽流感病毒才能達到有效預防的目的。

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禽流感對生態系的影響

撰文作者 | 賴勁文(聖路易斯華盛頓大學生醫研究所博研生)
特約編輯 | 李銘杰(臺大職衛所博研生/政大法科所碩研生)

過去總是唯我獨尊的智慧生物,人類面臨新型流感病毒的威脅時,再次萌生自己不過是整個大自然中的一份子的念頭。

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禽流感專題

這種現象長久以來都存在於自然界,不過科技的日新月異催化了發生週期,使我們每年都必須面對過去數十年,甚至數百年才要處理一次的難題,層出不窮的變異讓科學界感到防不勝防,但當重點都聚焦在人與禽之間的交互關係,是否有些層面被我們置若罔聞?當人類苦於跟新型病毒作戰之際,我們以外的大環境又受到什麼樣的影響?作為載體的禽類是否如同人類會出現致命的浩劫?其他物種在此疫情下是否會出現前所未有的轉捩點?這是一個尚未被熱烈討論的範疇,作者也只能再此拋出問題,讓大家試著去多關注除了人以外的議題。

口語中的大環境,就是生物學者所謂的生態系。架構在由非生物的自然環境和種類繁多的生物同時存在的特定時空背景,粗淺的可以如國高中的普通生物課本上提及的分為數種,其分類依據最主要是由氣候型態做區分,但實際上每個生態系都會因為與鄰近生態系的相互關係,延伸出其不可抹滅的獨特性。

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禽流感專題

例如台灣的高山生態系和同緯度同海拔下的其他高山生態系就有差別,原因無他,就是因為台灣是處於紛擾的季風帶海島,地質年輕,其劇變的程度是許多山系望其項背的。這樣的生態系與禽流感有何相干?首先,禽鳥在每個生態系中幾乎不可或缺,他們扮演的是控制初級消費者的高階消費者,或本身就是協助生產者族群穩定的初階消費者的角色。雖不若雀科的種類繁多,雁鴨卻是能長距離在不同生態系中移動的族群。當原本侷限在一地的病毒藉由遷徙散播到各地,這群小動物儼然就是自走式病毒砲台,先是讓更廣泛的族群成為伺機潛伏的危險因子,再者,也增添不同物種間的接觸機會。生命的多樣性整是造就其獨特存在的因子,也就是沒有標準答案,雖不總是壞事,可我們總會在意想不到的地方碰釘子。生態系中不同物種的互動,不論是競爭、共生或吃與被吃,每多一次接觸,就讓突變機會增加一次。當累積到一定閾值,跨物種的傳染事件就會發生。

但不可否認的,即使牠們是這般讓人頭痛的生物,病毒變異度之所以會這麼高的原因還是出在我們人類身上。諸如伊波拉病毒,人類免疫不全病毒等,都是人類對一個獨立生態系的干預,加上科技使我們通行無阻,如入無人之境,造成與世隔絕的原始病毒成為聞之色變的夢魘。不只人類,證據指出有些非人生物已經遭受滅絕危機。不論是在歐洲或北美的兩棲類都被一種真菌荼毒,而此真菌正是藉由人類散播在全球各個池沼 [1,2]。照此趨勢下去,不出幾年,熟悉的蛙鳴將不再響起。

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而文中提及的禽鳥,在自然環境中與禽流感病毒的相互關係其實跟人類與一般流感病毒相仿,不致於造成大的危害,其中高致病力的病毒株散播可能性是相當低的 [3]。由於病毒結構跟宿主的依存關係,造成急性病症的病毒株只能侷限在極小部分的群體,如夏日颶風掃過後又倏地回歸平靜。雖然目前尚無禽流感病毒直接造成大量禽類死亡的報導,可是在氣候變遷和人為因素的影響下,筆者無法預期更頻繁的跨種和跨地域互動,是否會對禽類和人類帶來另一波風雨。

我們的世界又熱、又平、又擠 [4],將人從生物圈抽離其實並不會影響原先自然運作的大環境,而現今人類已經遍佈整個地球,就無法發表人類是病毒這種言論,但是否有必要剝奪那些仍屬於非人生物的失落天堂,塑造出只有人類能苟存的生態體系?漫無止境的開發下去,究竟能換來什麼?每個生命都有其不可取代性,但我們高度的物質流通已經讓各地出現均一化的現象,不只速食連鎖店,生物歧異度亦然。如此一來,不同地區原本存在的隔閡消失了,連帶的,病源在全球的盛行率將不斷攀升,受害者將是所有地球助民。

禽流感只是一個案例,未來是否會有類似的問題出現,筆者想是肯定的。該用什麼心態去應對進退,各國都沒有標準答案,只能盡其所能,並期待找到其中的平衡點,讓子孫能享受我們傳下的美好而非惡果。

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