探究醫療技術與法律規範之間

醫學技術與法律規範的交會點

作者、責任編輯|劉晨志(國立清華大學科技法律研究所學生)

「法蘭肯斯坦博士計劃要靠自己的力量創造一個生命體,一個更完美的人。他從墳場挖出的屍塊的精挑細選,再將之拼成人型,通過電擊成功地賦予了生命。法蘭肯斯坦無疑具有高度專業的知識,但他要到一切都已經不可逆轉之後,才發現這是個嚴重的錯誤,他製造的不是完美的人,而是一個怪物。於是,他開始追殺這個怪物,怪物也本能的逃亡和反抗,開始了一段悲劇性的災難。」

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瑪莉.雪萊在1818年出版作為西方文學的第一本科幻作品,已經具體描述出,當人們掌握出更多的專業知識,試圖在生命的領域大展身手時,往往導致了不可預知的災難。這種擔憂在將近兩百年後的今天,是否已經解決了呢?這個問題雖非本文所能處理,但不妨設想怪物若是誕生在今日的台灣,法蘭肯斯坦博士恐怕無法輕言要毀掉這個怪物,而需要面對許多來自國家的究責。為什麼呢?答案是我們有法律規範!這個答案似乎明顯卻又不夠清楚,雖然我們已經身處在一個法治國家,但是法律到底與我們有那些關聯,卻未必是每個人都十分清楚的。

雖然到目前為止我們應該還不用面對科學怪人的威脅,不過這並不表示我們不用思考自兩百年前開始的擔憂,我們一樣面對關於生命的議題,這邊的議題當然不是要與法蘭肯斯坦博士一樣去造出完美的人,而是與每個人都切身相關的人生四大難題︰生、老、病、死。這些人們自古以來就要面對的課題,在今日已經有了先進的醫學知識與技術足以應付了大部分,包括︰人們的壽命更長、更能對抗疾病、延緩老化延續青春,還有持續不斷有的研究試圖挑戰現有的極限。只是,在我們得以享受醫學技術發展的成果時,非預期的效果所產生的結果總是伴隨而來。

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「進步」似乎總是帶有雙面性格,如同小說一樣,一切不會這麼順利,怪物跳出了實驗室,來到大街之上…

往往,我們不太能確定目前所擁有的技術究竟會帶來的所有些後果。也因此很多人都會同意,為了避免不好的影響,是應該要建立起適當的規範。可是問題在於,規範應該包含什麼呢?過度的規範會不會變成阻礙,反而降低醫療技術本可帶來的效益呢?這些問題絕非三言兩語可以討論清楚,然此時此刻,台灣早就已經需要面對了。

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「醫學技術與法律規範的交會點」系列專題,將分別從人體器官取得、人工生殖技術與安樂死,這三個目前社會已經時有聽聞而未必有基本認識的議題說起。這些議題都處於一個技術層次的發展已經成熟,社會也有迫切需要的聲音,然現行的規範仍頗有爭議,尚未有得出具體共識。

本專題將以一系列的文章,對於各議題現況的進行基本介紹,淺談目前各領域的主要爭執點,並以法律規範的角度切入,一方面指出規範背後所保障的價值與考量,另外一方面,點出有哪些社會的面相需要被考慮。希望藉由這些文章的討論,能在這個醫療技術已經納入國家管制的範圍時刻,對於醫療資源分配以及政策制定能有更多具體思後的回應,在醫療技術與法律的交會之時,邁出一個小小而堅定的步伐。

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醫學、法律、倫理下的器官交易

作者|陳柏宇(國立清華大學科技法律研究所碩士班)
責任編輯|劉晨志(國立清華大學科技法律研究所碩士班)

「印度境內其他地方,人們在說著要去馬來西亞或美國的時候,眼裡都閃爍著希望的光芒;海嘯難民安置區的人,眼裡閃爍著希望的當下,卻是在說著要賣腎的事。 1」
印度民運人士Maria Selvam

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今年初行政院通過衛生福利部擬具的「人體器官移植條例」部分修正草案,將交付立法院審議。其修正重點乃開放腎臟活體器官的配對捐贈制度,在維持器官捐贈的立場下盡可能地改善可供移植之腎臟器官明顯不足的困境;此外對於仲介器官移植或違反無償捐贈者處以刑責,希望藉此嚇阻器官交易的發生。此兩修法重點背後預設了一個重要且具爭議的前提,亦即「面對醫療實務上人體器官供不應求的困境,法律上仍應堅守禁止器官交易的立場」,惟此一前提是否恰當,值得讀者仔細思考,以下筆者將從醫學、法律及倫理等三方面,逐一揭開問題的面紗。

一、醫學上對於人體器官的需求

1960年代,美國醫界致力於器官移植手術的發展,然受限於患者本身的免疫系統對於移入器官的排斥反應,致使器官移植手術未能普及。直至1983年成功合成出來的抑制免疫藥物Cyclosporin被核准於臨床醫療用途上,大幅降低移植手術的排斥反應之風險,器官移植開始被普遍運用在治療器官衰竭的患者身上2。器官移植手術的普及一方面為患者帶來一線希望,另一方面卻也衍生出器官供不應求的問題,其中更以腎臟移植最為顯著。

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根據美國器官勸募與移植網絡(Organ Procurement and Transplantation Network,簡稱OPTN) 所登錄的資料顯示,直至2014年1月,全美總計約10萬名患者正等待著可供移植的腎臟器官,但是全美每年捐贈的腎臟器官僅有約1萬多個,甚至還趕不及腎臟移植的等待名單增長之速度;台灣目前也有高達6千多位患者正等待進行腎臟移植,然而每年捐贈的腎臟數量也僅2百多個;如此供不應求的現象,致使等候移植的人數持續攀升,器官衰竭的患者也在等候移植的過程中持續飽受身心折磨抑或死去,儼然已成為當前醫學實務上亟待解決的棘手問題。

為解決此一問題,可從需求面減少對於人體器官的依賴,抑或從供給面以增加供移植之人體器官數量上著手;關於前者,已有醫學研究致力於器官修復與發展人工器官,可惜距離能普及應用於臨床實務上仍有一段距離。關於後者,各國已陸續透過鼓勵屍體器官捐贈、降低活體器官捐贈的條件限制、推動屍體器官捐贈之推定同意制度3等多方面進行,然而成效有限,因此包括醫學倫理學者John Harris在內的多名學者遂主張開放器官交易來解決器官供不應求的問題4。

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二、法律上對於器官交易的禁止

即便學界不乏開放器官交易的聲音,但是國際間對此仍普遍採取禁止態度,無論是國際條約抑或內國法規均堅守禁止器官交易的立場。從1999年生效的歐洲生物倫理公約(Europäische Bioethik-Konvention)、2008年的伊斯坦堡宣言(The Declaration of Istanbul on Organ Trafficking and Transplant Tourism)到2010年WHA核准通過的人體細胞、組織與器官移植指導原則(Guiding Principles on Human Cell, Tissue and Organ Transplantation),均已明文禁止器官交易及有關的商業活動。此外,無論是器官移植數量居首位的美國、移植技術進步的台灣與日本,抑或器官黑市交易猖獗的中共、印度及菲律賓,也已立法禁止器官交易。唯一持相反立場,僅伊朗於1988年推動由政府統一管制的活體腎臟器官交易制度,使腎臟器官提供者可獲得來自政府的1,200美元之固定補償金,以及來自器官接受者或慈善組織提供的2,300至4,500美元不等之報酬,其結果卻也成功地解決境內腎臟器官供需失衡的問題5。

因此在普遍立法禁止器官交易的國際局勢下,對比開放器官交易卻成功解決器官失衡問題的伊朗,我們不禁要問:「從倫理上是否仍應禁止器官交易?」

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三、倫理上對於器官交易之論戰

倫理上關於器官交易之論戰,主要集中於器官交易能否最大化社會效益、禁止器官交易是否限制個人自主決定,以及器官交易是否剝削弱勢者並侵害人性尊嚴。

首先,就社會效益最大化而言,乃出自於效益主義的觀點,主張一個正義的社會制度必須使社會整體淨效益達到最大6。因此,當器官交易能解決移植之器官供不應求的問題,使更多器官衰竭的患者能及時獲得器官移植而挽救其生命,其結果將能較禁止器官交易帶來更大的社會效益,以效益主義的角度將站得住腳。

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如上圖所示,基於經濟學上自由市場的概念,相較於禁止交易(意味著器官價格為0)下器官均衡數量僅能依靠國人捐贈數量(圖中假定為14,000個),一旦開放器官交易的自由市場或固定價格的交易市場,所得的均衡數量將有可能提高數倍之多(圖中假定為14,000至50,000個之間),伊朗的活體器官交易制度可供佐證,伴隨的結果將是帶來拯救更多患者生命的重大利益。

不過仍須注意的是,縱使讓更多人藉由器官移植手術挽回生命與健康,但是以器官交易為手段是否會造成接受器官移植手術的機會對於不同社經地位的人並不公平?再者,當活體器官被視作交易標的,即便器官買受者能以此獲得生命與健康上的重大利益,對於那些身體因此遭受不可回復傷害的器官出賣者是否又合乎公平?

其次,就個人自主決定而言,倫理學家Gerald Dworkin認為,無論是捐贈或販賣個人的器官,都是對自我身體的一種自主決定,政府應該尊重個人之身體自主(bodily autonomy),不該加以干涉;更何況不少國家早已允許買賣血液、頭髮、精子與卵子等屬於人體之一部分,並不認為這樣的買賣必須禁止,為何卻對於同為人體之一部分的器官予以差別待遇7。然而,如此的「自主決定」是否是我們應該追求的,法律學者Ranee Khooshie Lal Panjabi提出了不同的看法,認為當器官出賣者在無計可施的情況下甘冒身體傷害而選擇賣掉自己的腎臟,如果說這樣的選擇是尊重身體的自主決定,這樣的自主決定將是空洞且不具價值8。

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當焦點來到對經濟弱勢者的剝削,學者Madhav Goyal於2001年調查印度清奈(Chennai)的305位腎臟器官出賣人,發現其中高達97%因為積欠債務而賣掉自己的腎臟,在賣掉腎臟後仍有74%陷於負債中,並且手術後造成健康狀況惡化的有86%之多9;無獨有偶,醫學教授Javaad Zargooshi於同年發表的研究結果,針對伊朗的活體腎臟器官交易制度底下300位器官出賣者進行為期半年至11年不等的持續追蹤調查,其結果大致相同,其中高達85%的器官出賣者表示,如果再給予他們一次機會,他們絕對不會出賣自己的器官10。從統計或個案的實證結果,反對器官交易者主張當經濟弱勢者在生存壓力與龐大債務的迫使下,其選擇極為有限,加上對於器官摘取所需承擔的風險缺乏充分認識,若允許擁有資力的一方能藉由金錢換取他人的器官,以器官出賣者的健康遭受損害作為代價來延續自己的生命並恢復健康,令其踏入更悲慘的處境,結果將是對經濟弱勢者的剝削。

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最後,就人性尊嚴而言,持此論者乃出自Immanuel Kant的理論傳統,Kant對於人性尊嚴的觀點係強調「人及每個有理性者均作為目的自身、不只是供某個意志隨意使用的工具而存在;而在其一切行為中,他必須始終同時被視為目的11」器官交易為何會侵害人性尊嚴,James Stacey Taylor認為有兩個主要的論述途徑,第一種途徑係基於滑坡論證(Slippery Slope Argument)12而來,主張一旦允許個人得販賣自己身體的特定部位,即便只是一根指頭,將可能基於同樣或類似的理由允許販賣其他部分的身體,以此類推,身體的每一部分都將被允許販賣,並且與允許販賣整個人已無差別,最終結果將是整個人都被視作可標價與交易之商品,並使得被交易的個人置於他人的支配之下,如此必然與人性尊嚴之保障相背離。第二種途徑係直接主張身體的任一器官均是組成個人之重要部分,與個人密不可分,一旦允許個人得恣意處置該身體部分,包括將其視為商品而賣出,使個人的身體殘缺、損壞,已無異於視個人得僅作為一項工具來供人利用,不論最終是否允許對整個人進行交易,其結果均已侵害了器官出賣者的人性尊嚴。

除了前述觀點外,關於器官交易的論辯,尚有從宗教立場、利他風氣的消長,抑或對於器官黑市交易的影響去思考;惟筆者無意令本文過於龐雜,僅點出主要的戰場所在,藉此一窺「器官交易」這個棘手卻又無法迴避的重要課題,畢竟這個問題並非是我們腦袋瓜裡的思想實驗,而是真實地存在我們身處的社會,甚至有可能直接衝擊到你我的生活,值得我們深入思考並嘗試去判斷。

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生命時光機:冷凍精卵與胚胎

作者|林宛樞(國立清華大學科技法律研究所碩士班)
責任編輯|劉晨志(國立清華大學科技法律研究所碩士班)

科幻故事裡不時出現這樣的背景設定或是劇情環節,頻繁得幾乎都要成為乏味無聊的俗套:某個人死亡或將要死亡時,被那些不捨他或她死去的、或是財力雄厚而充滿狂想的另一些人們,在臟器腐壞完全死絕以前急速低溫冷凍起來,等待有一日醫療科技足夠進步,能夠治癒從前治不好的病痛、修補昔時挽不回的創傷時,再將那已被冰凍數十年的人重新解凍,醫他的病療他的傷,讓當時被「暫停」的死亡就此解消不算數了,那人於是跳過了冰封沉睡中的千萬個日子,在遙遠的未來裡繼續存活下去。

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不過,冷凍初死之人或是將死之人的構想至今仍然只停留在電影與小說之中,幾乎不曾聽說有誰真將此事付諸實行。或許將人類的完整軀體冰藏的點子實在是太困難或是太駭人了吧。但是人類身上的種種組織與器官,如今倒是極其平常地為了移植或是研究等等緣故而被頻繁冷凍著,就連精子、卵子、以及這兩者結合而成的胚胎也是一樣,只是,與一般細胞或器官不同的是,配子與胚胎一旦從人體分離,將更容易引起法律與倫理上的爭議。

原因無它,除了精卵以外的人體組織,並沒有發展為一個完整的「人」的可能。(至少,以目前的科學技術水準而言,要以一般的體細胞直接「造人」還是有相當的難度的。)至於胚胎則更不用說了,它的基因配對已然完整,只要將其植入子宮、使它著床,它就很可能一路分裂成長下去,長成胎兒,並在數個月後呱呱墜地,生而為人。成為「人」的可能性使得精子、卵子與胚胎和其他細胞有所差異,也讓它們在與人體分離以後,很可能不僅僅是一枚細胞而已。

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生殖細胞以及胚胎在法律上的地位一直以來都相當尷尬,雖然目前的主流意見較傾向於把它們視為一種特殊的、在使用、交易、繼承等等方面受有限制的「物」,但是由於它們潛在的「造人」可能,也有另外一派看法將它們視為「(人類的)生命」。這兩種觀點並非完全截然二分,不如說是同一道光譜的兩端,而目前世界上各個法域對於生殖細胞及胚胎的看法,多在兩端之間游移,而還沒有完全定於一尊。確實,在尚未經過長久的論辯與實踐以前就貿然定論生殖細胞和胚胎的法律性質或許失諸冒失,但是這樣的不確定性卻也使得冷凍胚胎或是精卵者面臨許多難以事前衡量的風險。

例如,小說《凡妮莎的妻子(Sing You Home)》便淋漓盡致地詮釋了在胚胎的法律地位尚難確定時將可能形成的法律和倫理難題:柔伊與麥克斯曾是一對努力嘗試人工生殖卻數度失敗的夫妻,她們也在一次次療程中漸行漸遠,最終離婚收場,離婚時誰也沒有想起他們還遺下三枚冷凍胚胎在人工生殖診所尚未使用;離婚後的柔伊遇見了另一名女子凡妮莎,她們不僅發展出深刻的戀情,更互許終身,並且希望能夠利用柔伊先前冷凍的三個胚胎生育子女。

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由於這三個冷凍胚胎是由柔伊和前夫的精卵受孕而成,柔伊必須徵得麥克斯的同意方可使用它們。但是麥克斯不但沒有簽下同意書,更由於宗教立場和旁人鼓動,認為這三枚胚胎不只是胚胎,而是他們「尚未出生的子女」,他決定向柔伊提出告訴,爭取他對這三名「子女」的扶養權。雙方對於這三枚冷凍胚胎的法律性質你來我往展開論辯,也開始了書末的法律攻防情節。畢竟若是胚胎僅只是「物」,或許可以把它們看作夫妻雙方的共同財產,來考慮何人可以利用它們、又應如何處置,但若胚胎應當被看作「尚未出生的子女」,這起訴訟可就不只是分配夫妻共同財產那麼簡單,而是一場監護權官司了。

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畢竟胚胎的法律性質這個問題即使在法律學界仍然爭論未解風波未定,《凡妮莎的妻子》也並不是一本學術著作,故事裡對於這個部份並沒有太過長篇繁複的論述,但是已經足以讓讀者看出此一爭議的重要性。

不過,除了細胞本身是人是物的問題以外,法律體系如何看待「生育」一事也對於冷凍精卵和冷凍胚胎影響甚大。例如,在我國法律的脈絡之下,許多人或許可以凍精凍卵凍胚胎,卻可能根本無法解凍它們再行利用。

對於單純的「冷凍」配子或胚胎,我國法律並未賦予太多限制,但是對於何人可以使用它們、以及它們的銷毀時機,則有明確的規定。首先,根據《人工生殖法》第十一條,唯有符合特定條件的已婚者可以要求醫療機構為其施行人工生殖技術,並且還不能僅有婚姻其中一方提出要求,需要雙方都同意進行人工生殖,換言之,不是所有人都能取得人工生殖手術的門票,還得要成雙成對才能入場呢;次之,在《人工生殖法》第二十一條中,規範了應當銷毀冷凍精卵與胚胎的各種情形:已婚者為施行人工生殖技術而冷凍的胚胎在雙方離婚、婚姻無效或被撤銷、其中一方死亡時應當銷毀,貯存超過十年的精卵與胚胎則是不論何人所凍,原則上都需毀棄。

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簡單來說,在現有的法規下,近年來未婚者在壯年即冷凍精卵(其中,冷凍卵子的趨勢似乎更為明顯),期待能夠「儲蓄生育力」的風潮最後未必能夠使他們實現生子美夢,因為若是數年之後冷凍精卵者仍舊未婚,則根本不能合法要求醫療院所施行人工生殖技術,而若是十年之內皆未婚、或是在冷凍十年以後才成婚,精卵又已面臨銷毀期限,一去無蹤。至於已婚配偶所冷凍的胚胎,若是逾十年皆未使用、或是雙方婚姻破裂時則會被直接銷毀,連面臨《凡妮莎的妻子》中爭胎情境的機會也沒有。

科技給予人們暫存生殖細胞與胚胎、將生殖能力向未來展延的機會,然而相關法規卻未必同樣「慷慨」。

我們可以試著思考,當把精卵與胚胎看作「生命」與「物」時,如何冷凍、解凍、使用、銷毀他們的規範應當如何隨之調整?而若要在這兩個極端之間求取平衡,又該怎麼拿捏?另外,我國《人工生殖法》僅允許已婚者進行人工生殖的規範,隱隱暗示在立法者眼中唯有已婚者方有可能被視為「合格父母」候選人,包含這樣價值觀的法規對於希望冷凍精卵與胚胎的未婚者、不婚者、不能婚者(例如現仍未能合法成婚的同志伴侶)是否有違平等?

人工生殖科技能夠讓人們將潛在的生命可能放入液態氮桶中,進行一趟漫長的時光旅行,但是這趟旅行雖有起點,卻未必能抵達冷凍者期待的終點。行程如何規劃才能最周全地維護所有相關者、甚至桶中細胞的權益,則是需要研究者、立法者與社會大眾不斷對話才可能探出頭緒的一道難題了。

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