醫療技術與法律規範

安樂死立法?安寧死立法?回顧安寧緩和醫療條例「草案」之前身

作者: 蔡成胤 國立清華大學科技法律研究所學生
責任編輯: 劉晨志 國立清華大學科技法律研究所學生

安寧緩和醫療條例在台灣已實行十多年,該條例是對於「自然死」的立法規範(關於自然死之說明,請見「淺談安樂死-論積極安樂死、醫助自殺與自然死的不同」),讓末期病患在人生最後的路程中有選擇減輕痛苦的權利。然而,在安寧緩和醫療條例「草案」的討論過程中,實際上也有建議規範上不只讓末期病人減輕痛苦(選擇自然死),還有能決定自身的生死的權利(選擇安樂死)。以下是回顧安寧緩和醫療條例的「草案」在討論過程中,究竟是如何被推動。

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在台灣,若醫師執行積極安樂死或是醫助自殺(關於積極安樂死與醫助自殺之說明,同樣請見「淺談安樂死-論積極安樂死、醫助自殺與自然死的不同」),就是觸犯了刑法第兩百七十五條加工自殺罪之規定,不過實務上並未有過相關的判決。而對於相關立法之建議,則是來自民國五十二年的王曉民案,此人因遭遇車禍而處於植物人狀態四十多年,其母擔憂在自己身後無人照料女兒,故公開要求政府給予安樂死,並向立法委員遞交請願書,後來在民國七十五年促成安樂死相關立法之請願案,送交立法院司法委員會討論(立法院公報75卷96期總號1998)。不過因為反對意見占壓倒性多數,以及部分委員認為該議案有違憲之虞,於是決議本案留待之後的會議再行討論。然而所謂的延期卻直至民國八十六年才重新審議,並將議案命名為「安寧死條例草案」(立法院公報086卷028期總號2920)。

這裡的「安寧死」意涵與「安樂死」相同,且法條內容類似國外對於積極安樂死的立法,也就是末期病患可以請求積極或消極的安樂死。只是病患如果要選擇積極安樂死,必須先向管轄法院聲請裁定許可,經裁定許可後才能請求醫師執行。這一條例雖是國內第一個與安樂死相關的立法草案,但送交司法委員會審查後便無下文,或許是基於諸多爭議未決而被冷凍。

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在此之後,陸續有經由立委以及行政院提出有關安樂死議題的條例草案,共計有以下五個,相關內容可見諸立法院會議議案關係文書:

  • 善終人生選擇權條例草案(立法院第四屆第二會期第六次會議議案關係文書)
  • 自然死條例草案(立法院第四屆第三會期第十次會議議案關係文書)
  • 末期病人醫療選擇條例草案(立法院第四屆第三會期第四次會議議案關係文書)
  • 安寧照護條例草案(立法院第四屆第二會期第十五次會議議案關係文書)
  • 緩和醫療條例草案(立法院第四屆第二會期第十五次會議議案關係文書)

即使以上五個草案對相同領域的立法規範所採取之觀點各有異同,然而最終的核心概念都是指向末期病人之自決權與維護其尊嚴之必要性;提案者最終決定併案審查,並達成最大共識,這就是現今「安寧緩和醫療條例」的產生。

惟綜觀立法院議案相關文書,可發現名義上是併案審查,實質上則是將「善終人生選擇權條例草案」所包含的「積極安樂死/醫助自殺」立法予以排除,以維護其餘四個法案所獨尊的「自然死」立法。最後的結果是,安寧緩和醫療條例草案僅規範「自然死」,沒有觸及積極安樂死或是醫助自殺的範疇。

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以上說明的是推動安寧緩和醫療條例「草案」的過程,從過程中可知,雖然關於積極安樂死/醫助自殺的立法也有被推動,但始終無法像規範自然死的立法一樣,可以獲得普遍共識。或許積極安樂死與醫助自殺的爭議無法在短時間內化解,此時,一個可能有效平息爭議的方式,是將該議題提交司法院大法官。藉由大法官的解釋,判斷積極安樂死與醫助自殺有無侵害憲法保障人民的生存權,若大法官判斷結果是不違憲,立法者自應訂定相關的法規來解套。

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淺談安樂死-論積極安樂死、醫助自殺與自然死的不同

作者: 蔡成胤 國立清華大學科技法律研究所學生

人類的平均壽命在二十一世紀初就已經達到六十七歲[1],原因似乎可歸功於成熟的公共衛生政策以及醫療技術的大幅提升。然而,即便疫苗、藥物控制與外科手術使得人們能夠降低各種疾病所產生之死亡風險,卻仍無法完全阻隔其對於身體之侵害,也就是所謂的慢性病與癌症。由於現今醫學技術對於該領域的病患仍然無法完全治癒,因此,大多以不使其病情失控的方式來治療;但是,隨著病情日益嚴重後,病人除了開始感受到症狀帶來的生理上痛苦,另一方面也明白性命結束之日悄悄逼近,而產生心理上的巨大壓力。有部份患者不願如此痛苦地度過餘生,因此請求醫生助其死亡,安樂死的議題於焉誕生。

病患面對無法治癒的疾病,承受無法負荷的痛苦,因此請求醫生助其死亡,安樂死的議題於焉誕生。

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安樂死對應於英文的詞彙為euthanasia,美國傳統字典對該詞彙之解釋為:「1.以慈悲為由,用無痛的方法,致人於死的行為(The action of inducing the painless death of a person for that assumed to be merciful),2.一種容易且無痛的死亡(An easy and painless death)」不過,字典所定義的安樂死,乃是廣義之安樂死。為了能夠更精準地將不同施行方式的安樂死分門別類,依照對病人的介入程度之高低,可細分為「積極安樂死(active euthanasia)」、「醫助自殺(physician-assisted suicide)」以及「自然死(nature death)」這三種[2]。

在這裡所稱的「積極安樂死」,指的是醫師依照病患的意願,對於病患注射致命藥物,使其在沒有痛苦的環境下死去。因為病患是死於醫師之手,此種類型對於病患的介入程度最高。「醫助自殺」的定義,則是醫生為病患開立藥物,而藥物的劑量足以致死,醫生告知使用方法,使病患自行決定是否服用[3]。此種類型與積極安樂死最大的不同,在於醫助自殺只能認為具有致人於死的意圖與間接的行動,簡稱「使之死亡 (letting die)」,與積極安樂死已經達到「殺人(killing)」的程度相比,醫助自殺的介入程度較積極安樂死為低。

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與積極安樂死以及醫助自殺較為不同之另一種類型為「自然死」,病人可向醫生表明拒絕侵入性的治療,例如施行心肺復甦術、插管行為等等,即便如此做極度可能面臨死亡之後果[4]。此類型對於病人的介入程度遠較前兩者為低,原因是,病患既不是死於醫師所實施的行為,也不是病患自行服藥結束生命,而是基於原本即有的疾病導致病患死亡。

從以上說明可知,對病人介入的程度由高排到低,分別是:積極安樂死、醫助自殺、自然死。由於自然死對於病人的介入程度最低,也因此較不具爭議性。而且,自然死的理念源自於病人固有的「拒絕治療權(the right to refuse treatment)」,因此現在已經被普遍接受,並且在大多數國家均有立法例。例如,美國聯邦最高法院所判決的Cruzan一案[5]中,即肯認了人民具有拒絕接受治療之權,美國國會隨後於1991年,通過病人自決法案(Patient Self-Determination Act)。台灣於2002年在立法院通過之「安寧緩和醫療條例」,亦屬此一類型之立法。

由安寧緩和醫療條例第一條與第三條的內容,可知其應屬「自然死」類型的立法。

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由於積極安樂死/醫助自殺對於病人的介入程度較高,故爭議性也較高。目前各界對於積極安樂死/醫助自殺的看法仍有極大之歧見,無論是從倫理學、法學、宗教學、經濟學等各種角度來論述,都難以提供一個讓所有人皆同意的共識。然而,將該爭議稍作簡化後可以發現,是否允許病患尋求積極安樂死/醫助自殺,取決於我們如何排序生命的位階與自主決定的位階,倘若一個人的生命優先於一個人的自主決定,應該禁止積極安樂死/醫助自殺,倘若一個人的自我決定優先於一個人的生命,則應當允許積極安樂死/醫助自殺。故此,面對積極安樂死/醫助自殺的爭議,我們要捫心自問的是:究竟生命重要?還是自主決定重要?只有先回答這個問題,我們才能妥善處理與積極安樂死/醫助自殺相關的議題。

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從分配正義到醫療資源的分配

作者│陳柏宇 (國立清華大學科技法律研究所碩士)

編按:這篇文章從政治哲學的角度,點出一個不斷被辯論的難題 – 究竟依據什麼原則進行資源分配,才合乎公平正義?雖然文末沒有觸及到是否有其他方法可以解決這個難題,但跨閱誌也提供讀者一個延伸的問題:一直以來是跨科際所討論對象的「脈絡化知識」,是否能夠幫助回答文章裡提到不同學理所面對的質疑?如果答案是正面的,又可以如何行動呢?

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「正義(justice)是社會制度的首要德性(first virtue),就如同真(truth)是思想系統中的首要德性一樣。一個理論儘管多麼地優美、精煉,假若它不真,仍必須被丟棄或修改。同樣地,法律或制度無論多麼地有效並且有條理,假若它不正義,仍必須被改革或廢除。」John Rawls, A Theory of Justice, (1971/Rev. 1999).

你我身處的現實社會中,有限的資源讓我們不可避免地必須透過彼此合作來獲取較個人單打獨鬥更大的利益;然而,一旦我們彼此合作,緊接著面臨的問題便是合作獲得的果實該如何分配;欲望趨使每個人總想分得更多,況且抱持著不同價值觀與人生目標的人對於如何分配又將產生衝突。因此,我們總會渴望有方法能適當地規範每個人之利益與負擔、權利與義務,分配共享的社會合作果實,讓我們免於利益衝突可能引發的武力爭奪與互相傷害,而能在穩定的社會中安心過生活,而這樣的方法便是分配正義(Distributive Justice)探討的課題,也是「正義」最重要且棘手的部分。

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分配正義

分配正義關切的是社會整體資源該如何分配,其核心在於尋求符合正義的「分配標準」;惟什麼是符合正義的分配標準,存在極大的理論分岐,包括主張「所有人都應該分到完全相同的數額」的嚴格平等主義(Strict Egalitarianism)、為追求實質平等而令「最不利者獲得最大利益」的自由主義學者John Rawls、主張以「整體效益最大化」作為分配標準的效益主義、主張依其「貢獻」或「努力」來決定應得數額的分配原則,甚至有主張政府「僅確保財產的取得與交換合乎正義而不應介入整體資源分配」的自由主義學者Robert Nozick等。即便分配標準存在分歧,主要的論述仍集中在效益主義者與自由主義學者John Rawls的理論,以下將簡述之。

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效益主義從適用在個人身上之理性直覺出發,即一個理性之人會為了未來更大的個人利益而選擇犧牲眼前較小的個人利益,藉此獲得個人的最大淨效益;將此一想法進一步放在由一群理性之人所構成的社會之中,並假設社會上的每個理性之人都應具有關注他人苦樂的同情心,無論是看待他人或是整個社會之利益與損害時,都會用像是看待自己的利益與損害般同等的眼光去評估他們最終所能獲得之淨效益。是故,整體社會基於上述兩個理由(理性之人會追求個人的最大淨效益與以看待自己的苦樂之眼光來看待整體社會的損益),將主張為了更大的社會利益而放棄較小的社會利益,以尋求社會整體的淨效益能最大化的結果,以此判斷當前社會制度是否合乎正義。惟各種滿足效益的手段與關於效益的分配方式只考量所能達成效益總額的大小,並不受任何其他規則的限制,無論效益的來源或性質為何,均不會影響效益本身被視為首要價值,因此備受質疑。

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對於效益主義的質疑中,最重要的聲音莫過於自由主義學者John Rawls的理論,其主張效益主義忽略整體效益該分配給誰及如何分配,此乃關乎社會制度是否正義的首要因素。Rawls認為,現實社會中決定資源分配的社會制度可能只是政治角力下符合強者利益的產物,未必符合正義,必須透過無知之幕的思想實驗,排除每個人在現實社會中所擁有的地位、財富、價值觀等各種自身資訊,並進一步去思考他們將願意接受什麼樣的社會制度,以此尋求一個能視每位社會成員為平等且自由之個體的制度,方為合乎正義的社會制度。最後,Rawls探求的結果,一個符合正義的制度必須平等且最大範圍地保障每個人的基本自由,同時確保每個人都擁有實質平等的機會以獲取有利的職務及社會地位,並在經濟與社會制度上能令社會上最不利者獲得最大利益。

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醫療資源的分配正義

當資源分配的問題放在醫療體制下,將面對的是有限的醫療資源該優先分配給哪些患者。常見的主張仍是以「整體效益最大化」與「最不利者獲得最大利益」兩種分配標準為主,然其中尚有諸多值得思考的議題。

若以「整體效益最大化」來決定醫療資源分配的優先順序,必須先決定效益該如何計算;常見的計算方式,包括將醫療介入後病患能多活幾年、生活品質改善的程度與年數、能挽救多少條性命等結果加以量化,以此作為醫療資源分配在特定醫療介入方式所得的整體效益,進而選擇能讓效益最大化的分配方式。如下圖所示,縱座標由0至1代表病患的生活品質或健康程度,0代表死亡狀態,1代表完全健康狀態,藍色區域則是特定醫療行為介入後所能帶來的生活品質改善程度;當藍色面積越大時,意味著所投入的醫療資源能獲得更大的效益。

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當採取整體效益最大化作為判斷醫療資源分配的標準,在計算效益的過程中仍將遇到諸多爭議:

  • 對於生活品質改善程度的判斷可能會因人而異,我們應該以患者本身還是未患有該疾病的社會大眾之觀點來判斷,兩者判斷結果將產生明顯差異。
  • 在延續生命的醫療介入方面,我們該以所救治的患者總共能多活幾年為判斷標準,還是單純判斷到底挽救了幾條性命?若以前者為判斷標準,將可能令老人或重症患者不被重視。
  • 是否應該根據患者的年齡差異而對效益計算的結果進行加成?譬如對於社會生產力高的青壯年患者加重計算。
  • 是否應考慮與健康無直接相關的其他因素,譬如患者因醫療介入而重返工作職位,因此所能避免的經濟損失;惟將這些經濟損失考慮進去,有可能讓個人的經濟地位或社會價值成了醫療介入的判斷因素,進而產生歧視的危險。

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以整體效益最大化決定醫療資源分配的優先順序,其價值在於能讓有限的醫療資源用來拯救更多人的生命,抑或改善更多人的健康,但卻可能讓必須花費更高醫療成本的患者、術後健康狀況改善有限的病人、尚餘的存活年數較短的老人或特殊疾病患者(如感染HIV的患者)被忽視,這群人往往是最需要社會援助的對象。因此,為了避免整體效益最大化的醫療資源分配方式忽略了社會中的弱勢族群,學者Dan W. Brock便以最不利者獲得最大利益之觀點進行修正,惟此一判斷標準仍將面臨以下問題:

  • 該如何判斷誰是最不利者?是社會上擁有整體福祉最少的人(窮人),還是健康狀況較差的人(重症病患)?
  • 即便能判斷誰是最不利者,又該如何決定最不利者應該優先被分配到多少資源?畢竟欲填補這些如無底洞般的醫療缺口,必須決定一個停損點。

讓每個人都能獲得最好的醫療照護,始終是我們對於醫療政策的期盼。然而,有限的資源無法滿足每個人所有的需求,致使我們自然地去考慮該如何有效率地運用醫療資源;與此同時,我們必須小心地檢視採取的分配方式是否合乎正義,否則將如Rawls所言,即便這樣的制度多麼地有效,假若它不正義,我們仍必須將其改革或廢除之。

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醫學、法律、倫理下的器官交易

作者|陳柏宇(國立清華大學科技法律研究所碩士班)
責任編輯|劉晨志(國立清華大學科技法律研究所碩士班)

「印度境內其他地方,人們在說著要去馬來西亞或美國的時候,眼裡都閃爍著希望的光芒;海嘯難民安置區的人,眼裡閃爍著希望的當下,卻是在說著要賣腎的事。 1」
印度民運人士Maria Selvam

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今年初行政院通過衛生福利部擬具的「人體器官移植條例」部分修正草案,將交付立法院審議。其修正重點乃開放腎臟活體器官的配對捐贈制度,在維持器官捐贈的立場下盡可能地改善可供移植之腎臟器官明顯不足的困境;此外對於仲介器官移植或違反無償捐贈者處以刑責,希望藉此嚇阻器官交易的發生。此兩修法重點背後預設了一個重要且具爭議的前提,亦即「面對醫療實務上人體器官供不應求的困境,法律上仍應堅守禁止器官交易的立場」,惟此一前提是否恰當,值得讀者仔細思考,以下筆者將從醫學、法律及倫理等三方面,逐一揭開問題的面紗。

一、醫學上對於人體器官的需求

1960年代,美國醫界致力於器官移植手術的發展,然受限於患者本身的免疫系統對於移入器官的排斥反應,致使器官移植手術未能普及。直至1983年成功合成出來的抑制免疫藥物Cyclosporin被核准於臨床醫療用途上,大幅降低移植手術的排斥反應之風險,器官移植開始被普遍運用在治療器官衰竭的患者身上2。器官移植手術的普及一方面為患者帶來一線希望,另一方面卻也衍生出器官供不應求的問題,其中更以腎臟移植最為顯著。

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根據美國器官勸募與移植網絡(Organ Procurement and Transplantation Network,簡稱OPTN) 所登錄的資料顯示,直至2014年1月,全美總計約10萬名患者正等待著可供移植的腎臟器官,但是全美每年捐贈的腎臟器官僅有約1萬多個,甚至還趕不及腎臟移植的等待名單增長之速度;台灣目前也有高達6千多位患者正等待進行腎臟移植,然而每年捐贈的腎臟數量也僅2百多個;如此供不應求的現象,致使等候移植的人數持續攀升,器官衰竭的患者也在等候移植的過程中持續飽受身心折磨抑或死去,儼然已成為當前醫學實務上亟待解決的棘手問題。

為解決此一問題,可從需求面減少對於人體器官的依賴,抑或從供給面以增加供移植之人體器官數量上著手;關於前者,已有醫學研究致力於器官修復與發展人工器官,可惜距離能普及應用於臨床實務上仍有一段距離。關於後者,各國已陸續透過鼓勵屍體器官捐贈、降低活體器官捐贈的條件限制、推動屍體器官捐贈之推定同意制度3等多方面進行,然而成效有限,因此包括醫學倫理學者John Harris在內的多名學者遂主張開放器官交易來解決器官供不應求的問題4。

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二、法律上對於器官交易的禁止

即便學界不乏開放器官交易的聲音,但是國際間對此仍普遍採取禁止態度,無論是國際條約抑或內國法規均堅守禁止器官交易的立場。從1999年生效的歐洲生物倫理公約(Europäische Bioethik-Konvention)、2008年的伊斯坦堡宣言(The Declaration of Istanbul on Organ Trafficking and Transplant Tourism)到2010年WHA核准通過的人體細胞、組織與器官移植指導原則(Guiding Principles on Human Cell, Tissue and Organ Transplantation),均已明文禁止器官交易及有關的商業活動。此外,無論是器官移植數量居首位的美國、移植技術進步的台灣與日本,抑或器官黑市交易猖獗的中共、印度及菲律賓,也已立法禁止器官交易。唯一持相反立場,僅伊朗於1988年推動由政府統一管制的活體腎臟器官交易制度,使腎臟器官提供者可獲得來自政府的1,200美元之固定補償金,以及來自器官接受者或慈善組織提供的2,300至4,500美元不等之報酬,其結果卻也成功地解決境內腎臟器官供需失衡的問題5。

因此在普遍立法禁止器官交易的國際局勢下,對比開放器官交易卻成功解決器官失衡問題的伊朗,我們不禁要問:「從倫理上是否仍應禁止器官交易?」

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三、倫理上對於器官交易之論戰

倫理上關於器官交易之論戰,主要集中於器官交易能否最大化社會效益、禁止器官交易是否限制個人自主決定,以及器官交易是否剝削弱勢者並侵害人性尊嚴。

首先,就社會效益最大化而言,乃出自於效益主義的觀點,主張一個正義的社會制度必須使社會整體淨效益達到最大6。因此,當器官交易能解決移植之器官供不應求的問題,使更多器官衰竭的患者能及時獲得器官移植而挽救其生命,其結果將能較禁止器官交易帶來更大的社會效益,以效益主義的角度將站得住腳。

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如上圖所示,基於經濟學上自由市場的概念,相較於禁止交易(意味著器官價格為0)下器官均衡數量僅能依靠國人捐贈數量(圖中假定為14,000個),一旦開放器官交易的自由市場或固定價格的交易市場,所得的均衡數量將有可能提高數倍之多(圖中假定為14,000至50,000個之間),伊朗的活體器官交易制度可供佐證,伴隨的結果將是帶來拯救更多患者生命的重大利益。

不過仍須注意的是,縱使讓更多人藉由器官移植手術挽回生命與健康,但是以器官交易為手段是否會造成接受器官移植手術的機會對於不同社經地位的人並不公平?再者,當活體器官被視作交易標的,即便器官買受者能以此獲得生命與健康上的重大利益,對於那些身體因此遭受不可回復傷害的器官出賣者是否又合乎公平?

其次,就個人自主決定而言,倫理學家Gerald Dworkin認為,無論是捐贈或販賣個人的器官,都是對自我身體的一種自主決定,政府應該尊重個人之身體自主(bodily autonomy),不該加以干涉;更何況不少國家早已允許買賣血液、頭髮、精子與卵子等屬於人體之一部分,並不認為這樣的買賣必須禁止,為何卻對於同為人體之一部分的器官予以差別待遇7。然而,如此的「自主決定」是否是我們應該追求的,法律學者Ranee Khooshie Lal Panjabi提出了不同的看法,認為當器官出賣者在無計可施的情況下甘冒身體傷害而選擇賣掉自己的腎臟,如果說這樣的選擇是尊重身體的自主決定,這樣的自主決定將是空洞且不具價值8。

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當焦點來到對經濟弱勢者的剝削,學者Madhav Goyal於2001年調查印度清奈(Chennai)的305位腎臟器官出賣人,發現其中高達97%因為積欠債務而賣掉自己的腎臟,在賣掉腎臟後仍有74%陷於負債中,並且手術後造成健康狀況惡化的有86%之多9;無獨有偶,醫學教授Javaad Zargooshi於同年發表的研究結果,針對伊朗的活體腎臟器官交易制度底下300位器官出賣者進行為期半年至11年不等的持續追蹤調查,其結果大致相同,其中高達85%的器官出賣者表示,如果再給予他們一次機會,他們絕對不會出賣自己的器官10。從統計或個案的實證結果,反對器官交易者主張當經濟弱勢者在生存壓力與龐大債務的迫使下,其選擇極為有限,加上對於器官摘取所需承擔的風險缺乏充分認識,若允許擁有資力的一方能藉由金錢換取他人的器官,以器官出賣者的健康遭受損害作為代價來延續自己的生命並恢復健康,令其踏入更悲慘的處境,結果將是對經濟弱勢者的剝削。

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最後,就人性尊嚴而言,持此論者乃出自Immanuel Kant的理論傳統,Kant對於人性尊嚴的觀點係強調「人及每個有理性者均作為目的自身、不只是供某個意志隨意使用的工具而存在;而在其一切行為中,他必須始終同時被視為目的11」器官交易為何會侵害人性尊嚴,James Stacey Taylor認為有兩個主要的論述途徑,第一種途徑係基於滑坡論證(Slippery Slope Argument)12而來,主張一旦允許個人得販賣自己身體的特定部位,即便只是一根指頭,將可能基於同樣或類似的理由允許販賣其他部分的身體,以此類推,身體的每一部分都將被允許販賣,並且與允許販賣整個人已無差別,最終結果將是整個人都被視作可標價與交易之商品,並使得被交易的個人置於他人的支配之下,如此必然與人性尊嚴之保障相背離。第二種途徑係直接主張身體的任一器官均是組成個人之重要部分,與個人密不可分,一旦允許個人得恣意處置該身體部分,包括將其視為商品而賣出,使個人的身體殘缺、損壞,已無異於視個人得僅作為一項工具來供人利用,不論最終是否允許對整個人進行交易,其結果均已侵害了器官出賣者的人性尊嚴。

除了前述觀點外,關於器官交易的論辯,尚有從宗教立場、利他風氣的消長,抑或對於器官黑市交易的影響去思考;惟筆者無意令本文過於龐雜,僅點出主要的戰場所在,藉此一窺「器官交易」這個棘手卻又無法迴避的重要課題,畢竟這個問題並非是我們腦袋瓜裡的思想實驗,而是真實地存在我們身處的社會,甚至有可能直接衝擊到你我的生活,值得我們深入思考並嘗試去判斷。

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